Unser Blog zu HNO-Themen

Wo kommt nur der ganze Schleim her?

Diese Frage wird mir sehr häufig gestellt!

Die naheliegende Antwort lautet: Der Schleim wird im Körper gebildet. Um genau zu sein, in den Schleimdrüsenzellen der Schleimhaut („Becherzellen“). Jede Schleimhaut bildet Schleim. Schleim ist ein Schutzfilm. Schleim ist ein Transportmedium für Fremdpartikel: Inhalierte Fremdpartikel (Stäube, Rauch etc.) werden vom Schleim festgehalten und nach oben transportiert.

Ich denke aber, dass diese Antwort unbefriedigend bleibt. Zwar lautet die Frage, wo der Schleim herkomme, aber meistens steckt eine zweite Frage dahinter: „Warum muss ich jetzt im Alter so viel Schleim abhusten und schlucken, wo ich das doch früher nicht musste?“ Wo der Schleim nun wirklich herkommt, will man eigentlich nicht so genau wissen…

Und hier „liegt der Hase im Pfeffer“: Es handelt sich gar nicht um ein Problem der Schleimproduktion! Es ist ein Problem des Schleimabtransportes. Auf der Schleimhaut befinden sich winzige Flimmerhärchen („Zilien"), die die winzigen Schleimtröpfchen ständig nach oben in Richtung Kehlkopf flimmern. Dieser Schleimfilm ist dünn und er fließt ständig „bergauf“. Am Kehlkopf angekommen, werden die winzigen Schleimtröpfchen mit dem Speichel verschluckt. Von diesen Vorgängen merkt man als gesunder Mensch überhaupt nichts. Die Schleimhaut tut ihre Pflicht.

Wenn man älter wird, dann gehen die Flimmerhärchen langsam zugrunde. Die Anzahl der Flimmerhärchen nimmt ab. Damit nimmt auch die Transportkapazität (die „mukociliare Clearence“) der Schleimhaut ab. Die winzigen Schleimtröpfchen, die die Drüsenzellen verlassen, können nicht abtransportiert werden und bleiben an Ort und Stelle einfach liegen. Und dann kommen andere Tröpfchen hinzu. Die Schleimtröpfchen werden immer größer. Irgendwann sind die Tröpfchen so groß, dass sie einfach an der Schleimhaut nach unten rutschen und drohen, in die Lunge zu gelangen. Man kennt das ja, wenn im Winter die Fensterscheiben von innen beschlagen: Erst bilden sich winzige Tröpfchen und irgendwann werden die Tröpfchen größer und rutschen nach unten. Die herunterrutschenden Tröpfchen verursachen einen Hustenreiz. Mit dem Hustenstoß werden die Tröpfchen dann nach oben geschleudert und können den Körper verlassen – entweder werden sie ausgehustet oder sie werden verschluckt.

Und Schleim, der in der Nase und im Nasenrachen gebildet wird, rutscht ohne den Flimmerschlag im Rachen herunter. Er tropft gewissermaßen aus dem hinter der Nase liegenden Nasenrachenraum nach unten: „Post-nasal-drip“-Syndrom (das Wort „post“ kommt aus dem Lateinischen und bedeutet im räumlichen Kontext „hinten liegend“ und im zeitlichen Kontext „später“).

Allein die Vorstellung, größere Mengen an Schleim aushusten oder schlucken zu müssen, ist schon eklig! Allerdings ist das nur „Kopfkino“. Das Aushusten von Schleim ist nämlich auch ein Transportmechanismus. Es handelt sich um ein Ersatzverfahren, wenn das originale Verfahren – Schleimtransport über die Flimmerhärchen – nicht mehr funktioniert. Das Ersatzverfahren (Husten, Schlucken) schützt die Lunge genauso vor Verschleimung wie der Flimmerschlag der Flimmerhärchen. Husten ist nicht die Krankheit! In diesem Fall ist Husten die Waffe des Körpers gegen die Krankheit!

Zur Therapie sind in diesem Falle hustenstillende oder gar hustenblockierende Medikamente ungeeignet. Besser sind schleimlösende Medikamente. Allerdings wirken diese Medikamente nur symptomatisch. Sie lindern die Beschwerden, aber sie können nicht heilen. Es gibt nämlich keine Medikamente, die abgestorbene Flimmerhärchen wieder lebendig machen können. Leider bedeutet das auch, dass das Problem mit zunehmenden Alter nur größer, aber nie kleiner wird!

Ich möchte noch darauf hinweisen, dass ich mit diesem Artikel nur etwas Verständnis wecken möchte für normale physiologische Vorgänge im Körper, die zu Husten, Schluckzwang und Ekelgefühlen führen können.

Husten und Atemnot haben oftmals auch schwerer wiegende Ursachen, die man nicht „auf die leichte Schulter“ nehmen sollte! Dazu gehören schwere Krankheiten wie „Mucoviscidose“ (eine genetisch bedingte erhöhte Zähigkeit des Schleims), „Keuchhusten", „Asthma bronchiale", chronische Verengungen der Atemwege („COPD"), aber auch bösartige Erkrankungen des Kehlkopfes und des Bronchialsystem. Auch bestimmte Herzerkrankungen können Hustenreiz auslösen („Asthma cardiale") sowie ein Aufsteigen von Magensäure, wenn der Mageneingang nicht mehr richtig schließt („Reflux"). Die Liste der zum Teil ernsten Krankheiten ist nicht vollständig!

Jeden Husten, der nicht nach „angemessener Zeit“ (ich mache an dieser Stelle absichtlich keine genaue Zeitangabe) verschwindet, muss vom Arzt abgeklärt werden! Und wenn man dann „nur“ ein „Post-nasal-drip“-Syndrom hat, dann darf man zufrieden sein, dass man keine bedrohliche Erkrankung hat!

Das Wesen der Allergie

Wieso wird man eigentlich allergisch? Ist jeder allergisch? Wird jeder allergisch? Und wie wird man eine Allergie wieder los? Spannende Fragen!

Allergien bringt man nicht mit auf die Welt. Allergien sind nicht angeboren: Man „erwirbt“ sie sich.

Allergien sind Störungen in unserem Immunsystem. Jeder Mensch – nein, alle Lebewesen – haben ein Immunsystem. Da gibt es sowohl eine unspezifische als auch eine spezifische Abwehr. Die unspezifische Abwehr wirkt von Geburt an schnell und gegen alle Eindringlinge, aber nicht so effizient wie die spezifische Abwehr. Dafür steht die spezifische Abwehr nicht von Geburt an zur Verfügung. Die spezifische Abwehr muss sich erst entwickeln. Das spezifische Immunsystem ist lernfähig. Wenn es einen Eindringling erst einmal kennengelernt hat, dann haben es nachfolgenden Eindringlinge gleicher Sorte enorm schwer, den Körper zu „überfallen“. Meistens wirkt das Immunsystem im Verborgenen, ohne dass wir es spüren.

Unsere Antikörper gehören zu den sogenannten „Immunglobulinen“, das sind Eiweiße (Proteine). Und von ihnen gibt es verschiedene Typen, die mit Buchstaben bezeichnet werden. Die ersten beiden Buchstaben „Ig“ bedeuten einfach nur „Immunglobulin“, danach kommt ein weiterer, charakteristischer Kennbuchstabe.

Zu den ganz wichtigen Immunglobulinen gehören die „IgG“. Die IgG vermitteln eine ganz normale Immunabwehr. Wie bereits gesagt: Meistens spüren wir von dieser Immunabwehr nichts. Sollte es sich um einen massiven „Angriff“ handeln, dann braucht das Immunsystem zwar etwas länger, aber immer noch eine nur kurze Zeit (auch ein paar Tage sind – im Vergleich zu unserem ganzen Leben – kurz) bis die „Angreifer“ besiegt sind. Bei massiven „Abwehrschlachten“ spürt man die Immunreaktion allerdings schon: Man fühlt sich schlichtweg krank und abgeschlagen. Manchmal hat man dann auch Fieber und Schmerzen. So unangenehm es auch werden kann: Normalerweise wird das Immunsystem in kurzer Zeit mit den Eindringlingen „fertig“.

Wenn Eindringlinge unseren Körper aber nur in winzigen Mengen „besuchen kommen“, dann kann es sein, dass das normale Abwehrsystem – das „IgG-vermittelte Immunsystem“ – nicht „lernen“ kann. Dann „springt“ ein anderes – ein paralleles – Immunsystem „an“. Das parallele Immunsystem wird über andere Immunglobuline vermittelt, nämlich um Immunglobuline vom Typ „IgE“. Und diese „IgE-vermittelte Immunantwort“ bezeichnet man als „Allergie“. In dem Wort „Allergie“ steckt der gleiche Wortstamm wie im Wort „parallel“. – Fremdsubstanzen, die Allergien auslösen, nennt man „Allergene“.

Die IgE führen zu verschiedenen unangenehmen Reaktionen im Körper. Eine wichtige Reaktion ist: Die sogenannten „Mastzellen“ werden veranlasst, das in ihrem Inneren gespeicherte Gewebshormon „Histamin“ freizusetzen. Histamin macht die unangenehmen Reaktionen in der Haut und Schleimhaut wie z. B. Schwellung, Juckreiz, Niesen, Augentränen, Naselaufen…

Symptomatische Behandlung

Medikamentös gibt es mehrere Möglichkeiten, wie man diese unangenehmen Reaktionen behandeln kann. Es gibt zum Glück Medikamente, die das Histamin gewissermaßen abfangen und unwirksam machen. Medikamente, die so etwas machen, heißen „Antihistaminika“. Sie sind wirksam, haben aber auch Nebenwirkungen.

Der Vorteil ist: Sie wirken bei jeder Allergie. Sie wirken immer. Man muss nicht wissen, wogegen man allergisch ist: Antihistaminika sind unspezifisch wirksam und damit „Generalisten“.

Der Nachteil ist: Das Histamin verschwindet nicht für den Rest des Lebens aus dem Körper. Wenn das Antihistaminikum vom Körper ausgeschieden wurde, dann kann das von den Mastzellen erneut freigesetzte Histamin wieder völlig ungehindert sein „böses Spiel“ treiben. Antihistaminika haben keine Dauerwirkung. Sie wirken lediglich „symptomatisch“ und zeitlich befristet. Antihistaminika haben keine „Heilwirkung“. Sie „knüppeln“ lediglich die Symptome nieder.

Dann gibt es Medikamente, die setzten einen Schritt früher an. Diese Medikamente (Abkömmlinge der „Cromoglycinsäure“) stabilisieren die Mastzell-Membranen, sodass die Mastzellen ihren Inhalt – das gespeicherte Histamin – nicht mehr ausschütten können. Diese Medikamente wirken aber genauso unspezifisch und symptomatisch wie die Antihistaminika.

Ursächliche Behandlung

Schön wäre es, wenn es Möglichkeiten gäbe, Allergien zu heilen. Schön ist, dass es zumindest Möglichkeiten gibt, allergische Beschwerden dauerhaft unter eine – sogar relativ geringe – Toleranzschwelle zu drücken!

Der Schlüssel für den Erfolg liegt in der Dosis. Allergene in niedrigen Dosen lösen Allergien aus. Eine „unterschwellige“ Dosis ist wie ein „leichtes Kitzeln mit einer Feder“: Der Juckreiz kann unerträglich werden. Eine hohe Dosis jedoch ist wie ein derbes „Kratzen“: Der Juckreiz verschwindet. Im Immunsystem passiert folgendes: Die T-Zellen schalten unter hohen Allergendosen um und produzieren anstatt der IgE nunmehr IgG: Man nennt das einen „T-Zell-Switch“. Wenn die T-Zellen diesen „switch“ gelernt haben, ist die Allergie „vorbei“. Na ja, „vorbei“ und „geheilt“ sind heere und hochanspruchsvolle Vorhaben. Einen „hundert-komma-null-null-null-prozentigen“ Erfolg wird man nie erzielen können. Für die genannte Allergiebehandlung mit Dauererfolg haben wir den alten Namen „Desensibilisierung“ (Herabdrücken der Sensibilität auf Null) verlassen und verwenden nun den Namen „Hyposensibilisierung“ (Herabdrücken der Sensibilität auf etwas oberhalb der Null). Heutzutage verwenden wir den Begriff „Spezifische Immuntherapie“ („SIT“). In diesem Begriff tritt auch die Nähe zu den Impfungen zu Tage! Tatsächlich sprechen wir auch manchmal von „Allergieimpfungen“!

Voraussetzung für die SIT: Allergietest

Wie läuft so ein Allergietest eigentlich ab? Da es verschiedene Allergietypen gibt, gibt es auch unterschiedliche Testverfahren. In der HNO-Heilkunde haben wir es mit Allergien im Bereich der Atemwegs-Schleimhäute zu tun. Und deshalb möchte ich mich auf diese Allergien – man nennt sie „Allergien vom Sofort-Typ“ oder auch „Typ I Allergien“ – beschränken.

Der entsprechende Allergietest wird als „Prick-Test“ an der Haut durchgeführt (bei Hautallergien vom „Spät-Typ“ muss man einen „Epicutan-Test“ durchführen – aber das machen die Hautärzte). Pricktest heißt: Es wird ein kleiner Tropfen des Testallergens auf die Haut gebracht und mit einer kleinen Lanzette in die oberste Hautschicht gepiekst. Keine Angst: Es tut nicht weh. Und es blutet auch nicht. Wenn eine Allergie vorliegt, dann entwickelt sich nach etwa 20 Minuten eine Schwellung mit Rötung: eine „Quaddel“. Je heftiger die Allergie, desto größer die Quaddel.

Hausstaubmilbe

Probleme bereiten jetzt nur noch die Hausstaub-Milben. Milben haben nämlich keinen „Blühkalender“! Milben kommen praktisch immer und überall vor. Um die Pricktest-Verdachtsdiagnose zu beweisen oder zu widerlegen, müssen wir uns eines Tricks bedienen. Wir sprühen die Milbenallergene (nicht die lebenden Tierchen selbst) in die Nase – also auf die Schleimhaut und damit direkt auf das sogenannte „Erfolgsorgan“). Bei einer Schleimhautallergie gegen Milben schwillt dann die Schleimhaut an und die Nase wird – messbar – enger. Liegt keine Schleimhautallergie vor, dann reagiert die Nasenschleimhaut nicht und der Atemwegswiderstand bleibt unverändert. Diesen „Trick“ nennen wir: „nasalen Provokationstest“. Wir provozieren also die Nase selbst und schauen, wie sie reagiert.

Spezifische Immuntherapie SIT

Für die Therapie sind solche allergene Epitope jedoch völlig unerwünscht – da brauchen wir die immunogenen Epitope. Auf natürlichen Allergenen kommen immer beide Typen vor. Aber: Es ist den Medikamentenherstellern gelungen, aus den natürlichen Allergenen die allergenen Epitope herauszuschneiden und die immunogenen Epitope zu belassen. Das war eine große Leistung! Erst mit diesen „maßgeschneiderten“ Molekülen sind wir in der Lage, die Hyposensibilisierung durchzuführen ohne gravierende Nebenwirkungen! Mit natürlichen Allergenen könnten wir niemals die erforderlichen hohen Dosierungen erreichen; die Nebenwirkungen wären schon bei viel zu niedrigen Dosen viel zu stark.

Erst jetzt, da uns die erforderlichen Therapieallergene zur Verfügung stehen, können wir mit der Behandlung beginnen. Wir müssen jetzt „nur noch“ die Therapieallergene in den Körper bekommen.

Spritzen oder Tropfen oder Tabletten?

Was ist nun besser: Spritzen unter die Haut („Subcutane Immuntherapie“, „SCIT“) oder der Weg über die Mundschleimhaut (Tropfen oder Tabletten unter der Zunge – „Sublinguale Immuntherapie“, „SLIT“)? Früher konnte man die Frage eindeutig beantworten: Lange Zeit war die SCIT die absolut beste Therapiemethode. Inzwischen hat die SLIT deutlich aufgeholt: Man kann nicht mehr genau sagen, was besser ist. Beide Methoden führen zum Erfolg und beide Methoden haben ihre Berechtigung.

Mehrfachallergien

Es gibt noch andere wichtige Gesichtspunkte (es hat uns niemand versprochen, dass das Leben einfach ist…): Sehr oft nämlich liegen Allergien gegen mehrere Allergene vor. Wie gehen wir damit um?

Kreuzreaktionen, Kreuzallergien

Die beste Lösung ist: Wir beschränken uns auf die wichtigsten Allergene. Dabei kommt uns zu Hilfe, dass Pflanzen, die untereinander verwandt sind, meistens auch die gleichen Allergene produzieren. Und aus diesem glücklichen Umstand entstehen die „Kreuz-Allergien“, die wir bei der Therapie ausnutzen können! Alle Gräser – und Getreide sind biologisch auch Gräser! – haben ein Hauptallergen („Major-Allergen“) mit dem schönen Namen „Phleum pratense 5“. (Sie müssen sich diese Namen nicht merken.) Phleum pratense 5 (Kurzform Phle p5) hat seine höchste Konzentration im Wiesenlieschgras.

Tatsache ist, dass man bei einer Allergie mit dem Allergen Phle p5 nicht nur eine Allergie gegen Wiesenlieschgras behandeln kann, sondern auch gegen alle andern Gräser und gegen die Getreide wie z. B. Roggen als den wichtigsten Getreidevertreter (nicht wegen seiner wirtschaftlichen Bedeutung in der Landwirtschaft, sondern wegen seine aggressiven Pollen!).

Ähnlich geht man bei den Frühblüher-Allergien vor. Das Birkenallergen Bet v1 kommt auch in den Erlenpollen und in den Haselnusspollen vor. Und die Allergene d1 und d2 kommen in den Hausstaubmilben vor.

Mit diesem „Entgegenkommen der Natur“ können wir die meisten Allergien in wenige wichtige Gruppen zusammenfassen. Diese Zusammenfassung fängt bereits bei der Testung an (wir testen nicht gegen Myriaden von Allergien) und zieht sich bis zur Therapie hin.

Die wichtigsten Allergen-Gruppen sind die

Frühblüher (Birke, Erle, Hasel),

Gräser und Getreide,

Kräuter (Beifuß, Spitzwegerich),

Schimmelpilze (ganzjährig: Aspergillus fumigatus, Penicillium notatum oder saisonal: Alternaria alternata und Cladosporium),

Hausstaubmilben (Dermatophagoides pteronyssinus und Dermatophagoides farinae) und

Tierallergene (Katzenhaare, Hundehaare, Pferdehaare, Vogelfedern).

Allergene aus diesen Gruppen sind bei uns in Deutschland für etwa 95 % der Allergien verantwortlich!

Eine große Bedeutung haben auch die Allergien gegen Insektengifte. Diese Allergien werden aber häufig in den Kliniken behandelt.

Von geringerer, aber doch zunehmender Bedeutung sind noch weitere Milbenarten („Vorrats-Milben“).

Folgekrankheiten bei Allergien

Warum ist es so wichtig, Allergien zu behandeln? Es handelt sich doch nur um „ein Schnüpfchen“. Völlig falsch gedacht! Eine Allergie ist eine Erkrankung eines gesamten Systems! Wenn eine Schleimhautallergie vorliegt, dann beschränkt sich die Allergie nicht immer „freiwillig“ nur auf die Nase! Eine Allergie in den Bronchien führt zum „allergischen Asthma bronchiale“ – und das kann lebensbedrohend sein! Ein Allergiker hat ein etwa 10-mal so hohes Risiko, Asthma zu bekommen, wie ein Nicht-Allergiker! Eine symptomatische Therapie mit Antihistaminika senkt dieses Asthmarisiko nicht, eine Hyposensibilisierungsbehandlung aber schon! Das ist auch der Grund dafür, dass die Hyposensibilisierungsbehandlungen von den Krankenkassen bezahlt werden, obwohl sie sehr teuer sind: Sie sind immer noch billiger für die Krankenkassen als eine lebenslängliche Asthma-Therapie! Wie schön, wenn die finanziellen Interessen der Krankenkassen sich mit den gesundheitlichen Interessen der Patienten decken!

Aber gerade, weil die Therapieallergene sehr teuer sind, appellieren wir an alle Patientinnen und Patienten, die Therapie nicht leichtfertig abzubrechen und die Medikamente „verfallen“ zu lassen. Eine gewisse Ausdauer bei der Therapie ist erforderlich. Man bekommt ja schließlich auch einen Gegenwert! Und drei Jahre sind nicht so lange, wie man glauben könnte, zumal sich die Belastung durch die Therapie in Grenzen hält.

Können sich Allergien auch ohne Therapie bessern?

Ja, das ist möglich. Eine Besserung kommt aber nur in etwa 10 % der Fälle vor (von einem Jahr zum nächsten Jahr).

In 30 % der Fälle verschlechtert sich eine Allergie von einem Jahr zum nächsten Jahr. Verschlechterungen gibt es in dreierlei Hinsicht: 1. Die Reaktionen können heftiger werden (im ersten Jahr 5 mal niesen pro Anfall, im zweiten Jahr 30 mal niesen pro Anfall), 2. Das Allergenspektrum kann sich ausdehnen (im ersten Jahr Allergie gegen die Frühblüher, im zweiten Jahr auch gegen die Gräser) und 3. Das Organsystem kann sich ausweiten (im ersten Jahr nur allergischer Schnupfen, im zweiten Jahr auch allergisches Asthma bronchiale).

In den übrigen 60 % der Fälle passiert von einem Jahr zum nächsten Jahr gar nichts und alles bleibt wie es war.

Kontraindikationen

Kann man eine Hyposensibilisierungstherapie uneingeschränkt bei allen Menschen durchführen?

Nein – es gibt Einschränkungen. Dabei sind die Einschränkungen nicht unmittelbar, sondern nur mittelbar auf die Hyposensibilisierung zurückzuführen. Es gibt nämlich ein kleines „Restrisiko“: Nach einer Injektion kann ein allergischer Schock auftreten. Allergische Schocks treten sehr, sehr selten auf. Aber wenn sie auftreten, dann liegt ein absoluter Notfall vor, der auch notärztliche behandelt werden muss! Dieses kleine „Restrisiko“ ist auch der Grund dafür, dass man nach jeder Spritze noch 30 Minuten unter der Obhut des Arztes verbringen muss. In der Praxis sind alle Notfallmedikamente vorhanden. Draußen nicht!

Auch wenn das Risiko eines allergischen Schocks klein ist: Wegen dieser – geringen – Schockgefahr ist eine Fortsetzung der Hyposensibilisierung während der Schwangerschaft nicht erlaubt. Nicht, dass eine einzelne Spritze dem Embryo schaden würde. Aber ein Schock der Mutter wäre ganz schlecht für den Embryo!

Und die Schockgefahr – sei sie auch noch so klein – ist der Grund dafür, dass man Patienten, die Betablocker bekommen, ebenfalls nicht behandelt. Bei einem Schock fällt der Blutdruck bedrohlich ab und man muss wirksame Medikamente verabreichen, die den Blutdruck wieder ansteigen lassen. Und genau diese Medikamente werden durch die Betablocker „geblockt“, sodass sie unwirksam bleiben und die Blutdruckwerte bedrohlich niedrig.

Im Übrigen ist die Therapie sehr problemarm und mit einer hohen Erfolgsquote „gesegnet“. Hohe Erfolgsquote heißt: Die Erfolgsquote ist hoch, aber nicht hundertprozentig. Es gibt keine 100,00prozentige Garantie und es gibt kein 0,00prozentiges Risiko!

Wenn man das akzeptiert, dann sind die Hyposensibilisierungen ein Segen für viele Patientinnen und Patienten!